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长政办〔2018〕19号长垣县人民政府办公室关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知
索引号 G0H001-0202-2018-00013 信息来源 政府办
所属栏目 长政办 公开日期 2018-04-04

江西时时彩计划 www.xxdrr.com 各乡(镇)人民政府、街道办事处,县人民政府有关部门:

为认真贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(豫政办〔2017〕142号)精神,进一步深化我县基本医疗保险支付方式改革,充分发挥医保在医改中的基础性作用,加强医保对医疗服务供需双方特别是供方的引导制约,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,更好地保障参保人员权益,结合我县实际,特制订本实施方案。

一、基本原则

(一)保障基本。加强医?;鹪に愎芾?,坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则,不断提高医?;鹗褂眯?,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。

(二)建立机制。健全“结余留用、合理超支分?!钡募だ际埔约耙搅品延每刂苹?,建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制,提高医疗机构自我管理积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

(三)因地制宜。从我县实际出发,充分考虑医?;鹬Ц赌芰?、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素,积极探索创新,不断总结经验,实行符合我县的医保支付方式。

(四)统筹推进。注重改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,统筹推进医疗、医保、医药各项改革,多措并举,实现政策叠加效应。

(五)强化管理。完善定点医疗机构监督考核办法,建立健全医疗服务评价与监管体系,加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约,逐步将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员、医疗服务行为。

二、工作目标

进一步加强医?;鹗罩гに愎芾?,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。逐步实施按人头、按床日等多种付费方式,开展日间手术纳入按病种付费范围、点数法与预算总额管理相结合等试点工作,鼓励医疗机构探索实施按疾病诊断相关分组(DRGs)付费工作。

2017年,开展按病种付费的病种数不少于100种。2018年全县二级以上医院和乡镇卫生院按病种付费的病例数达到出院病例数的40%以上。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全县范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的激励与约束并重的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降?!笆濉逼诩?,全县医疗费用年平均增幅控制在8%以下。

三、主要内容

(一)大力推行按病种付费。对诊疗方案和出入院标准明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费,发改委要会同民生、卫计、财政、价格监督等部门,按照“有激励、有约束”的原则制定收费标准。医保经办机构与医疗机构通过谈判协调,合理确定付费标准,付费标准不高于收费标准。

在县、乡医疗机构推行按病种分组付费,根据疾病主要诊断、治疗方式以及有无并发症、合并症等因素,制定每个病种的A、B、C路径和相应的付费标准。同时,严格限制各路径病人所占比例,原则上,每个病种的A组临床路径的纳入比例不低于70%,B组临床路径的纳入比例不高于20%,C组临床路径的纳入比例不得高于10%。

(二)全面推行门诊统筹按人头付费。支持分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设,依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。按照“总额控制、按月预付、年终清算、结余留用、超支分?!钡脑蚪用竦拿耪锘鸢慈送分Ц陡Э谒诘鼗阋搅莆郎褂糜诓钩ゾ用裨诨阋搅莆郎姑耪锊囊┓?、检查费、治疗费和一般诊疗费等费用。

从糖尿病、高血压、脑出血后遗症等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,对参?;颊咴诨阋搅苹菇新圆≈瘟频?,由医保经办机构与基层定点医疗机构签订专项协议,鼓励基层定点医疗机构做好慢性病统筹服务和健康管理。

(三)逐步实施按床日付费方式。对精神病、结核病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费的方式。现阶段优先选择精神病实施按床日付费,由发改委、民生中心和卫计委依据精神病临床路径和标准化诊疗方案,将精神类疾病按床日付费分为若干期,确定每期天数和定额支付标准,全面实施精神病按床日付费。医保经办机构要加强对平均住院天数、日均床日费用、重复住院率以及治疗效果的考核评估,避免出现违规缩短或延长住院时间、推诿病人、降低服务标准等行为。

(四)启动实施医?;鹎蜃芏钤に愎芾?。将点数法与预算总额管理、按病种付费相结合,以医共体医保资金总额控制代替具体医疗机构总额控制,将医?;鹑钅扇朐に愎芾?,扣除风险基金、大病保险资金、医共体外医疗机构补偿资金等资金后,按医共体服务人口全部交由医共体包干使用。同时建立与总额控制相适应的考核评价体系,将县外就诊率、门诊就诊人次变化、次均住院费用、平均床日费和平均住院日、实际住院补偿比、住院率、按病种付费、群众满意度等作为重点考核指标,确定年度医共体最终资金拨付量。

(五)强化医保对医疗行为的监管。将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据医疗机构的功能定位和服务特点,分类完善科学合理的考核评价体系,将总额控制率、重复住院率、挂床率、人次人头比、个人负担比例、次均费用、住院病人自费率、外购药品情况以及患者满意度调查、推诿病人、过度医疗等纳入绩效考评指标体系,考核结果与医保资金支付挂钩。

医保经办机构要全面开展医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变?;剿鹘奖<喙苎由斓揭轿袢嗽币搅品裥形挠行Х绞?,监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。

(六)完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。充分考虑医?;鹬Ц赌芰?、社会总体承受能力和参保人个人负担能力,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策??蒲Ш侠砣范ㄒ┢泛鸵搅品裣钅康囊奖VЦ侗曜?。

结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,落实和完善推进家庭医生签约服务的保障措施,引导参保人员优先到基层首诊。对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,签约服务费由医?;?、基本公共卫生服务经费和签约居民共同分担。鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障,患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。

(七)扎实做好基础性工作。各级各类医疗机构要严格按照全省统一的疾病分类编码(ICD—10),中医病证分类与代码(TCD)、手术与操作编码系统,进一步明确病历及病案首页书写规范,规范医疗机构的信息管理系统。推进医保信息系统建设和医疗机构信息系统标准化建设,在满足报销结算等基本需要的基础上,增加统计分析和监管监测功能,并为各项医保支付方式预设功能???。

(八)协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医?;鹬Ц赌芰ο嗍视Φ暮旯鄣骺鼗?,控制医疗费用过快增长。实施临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考。

完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

四、实施步骤

(一)改革准备(2018年6月前完成)。各有关部门根据各自职能出台具体实施办法,实现疾病分类编码,规范病历和病案首页书写的统一,制订和实施临床路径管理,建立健全医保支付谈判协商机制。按病种付费不少于100个病种。

(二)逐步推行(2018年7月—2019年6月)。加强基本医疗保险基金收支预算管理。逐步推行以总额控制为基础、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,完善定点医疗机构协议管理和监督考核办法。健全结余留用、合理超支分担的激励约束机制。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认。

(三)全面开展(2019年7月—2020年6月)。全面落实医?;鸶飨钪Ц斗绞礁母?,推行医保智能监控,完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制。建立医疗机构效率和费用信息公开机制。规范和推动医务人员多点执业。

(四)评估完善(2020年7月—2020年12月)。总结评估支付方式改革工作,对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估,同时与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较,通过评估为完善政策提供支持。

五、保障措施

(一)加强组织领导。医保支付是基本医保管理和深化医改的主要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。各有关单位要高度认识深化医保支付方式改革的重要性,在医改领导小组领导下,协调推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力。民生、卫计、财政、发改等部门要根据自身职能,协调推进医保支付方式改革,明确时间表、路线图,做好规划和组织落实工作。

(二)切实抓好落实。民生服务中心要牵头组织实施基本医疗保险支付方式改革工作,会同相关部门制订相关配套措施。卫计委负责制定和实施临床路径管理,加强基层医疗卫生机构能力建设,全面落实分级诊疗和家庭医生签约服务制度,建立医疗机构效率和费用信息公开机制。财政局负责做好基金预算管理,加强对医疗保险经办机构执行预算、费用结算的监督。价格监督局负责加强对医疗机构收费行为的监管,适时规范和调整医疗服务价格,做好按病种收付费政策的衔接。

(三)做好政策宣传。各有关部门要充分发挥广播电视、图书报刊、网络和新媒体等作用,广泛宣传深化医保支付方式改革的重大意义、目标任务和策略措施,营造全社会理解、支持、配合支付方式改革的良好氛围。要加强政策培训和解读,及时回应社会关切,争取广大医务人员和参保人员的理解和支持,确保政策平稳实施。

长垣县人民政府办公室

2018年4月2日

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